Kas seljavalu on võimalik modelleerida?

Seljavalu käsitlused: Descartes Waddell Maigne

Autor: Jean-Yves Maigne, MD, Hôtel-Dieu Haigla, Pariis

Allikas: Prantsusmaa Manuaalse Meditsiini Selts: www.sofmmoo.com (2002)

Artiklis tutvustatakse seljavalude põhjuste, diagnostika ja ravi kolme erinevat käsitlust.

I.Seljavalu unipolaarne käsitlus (René Descartes, 17. saj. Prantsusmaa)
II.Seljavalu bipolaarne käsitlus (Dr. Gordon Waddell, 2000. a. Shotimaa)
III.Seljavalu tripolaarne käsitlus (Dr. Jean-Yves Maigne, 2001. a. Prantsusmaa)

Prantsusmaal moodustavad seljavaluga patsiendid 5% üldarstide ja üle poole reumatoloogide vastuvõtust. Kuid veelgi olulisema osa manuaalmeditsiini-osteopaatia arstide ja taastusravi-arstide praksisest. Selline hulk patsiente sunnib arste kasutama seljavalude raviks kaalutletud skeemi, mis kordub ühest haigusjuhtumist teise. Seljavalu tüüpiline käsitlus ehk modelleeritud raviskeem peegeldab arstide arusaama haigusest.

Kas seljavalu on tõesti võimalik modelleerida?

Selle teema kohta saab palju teada Gordon Waddell’i 2000. aastal ilmunud raamatust «Seljavalu Revolutsioon» (The Back Pain Revolution, Churchill Linvingstone, Edimburgh). Waddell on Shoti ortopeed-kirurg ja Briti Osteopaatia Kooli õppejõud. Ta on tuntud lülisamba-teemaliste publikatsioonide kaudu, milles kirjeldatakse seljavalu juhtumeid, kus nn. «mitte-orgaanilised» kliinilised tunnused esinevad haigetel sageli 20 aastat.

Ühena esimestest võttis ta seljavaluga patsientide iseloomustamiseks kasutusele sellised mõisted nagu

Dr. Waddell kirjutab oma raamatus, et kõige lihtsam viis valu mõistmiseks on selline, mida 17. sajandil kirjeldas prantsuse filosoof, matemaatik ja füüsik René Descartes (lad. Renatus Cartesius): «Valu on häiresignaal, mis väljendab koe kahjustust või selle võimalikku teket.» Sellist mehaanilist arusaama valu tekkest nimetas Waddell «kartesiaanlikuks mudeliks».
René Descartes: http://en.wikipedia.org/wiki/Ren%C3%A9_Descartes

Kui arst on vastamisi kannatava patsiendiga, tuleb tal leida valu anatoomiline allikas. Selleks, et patsienti valust vabastada, tehakse imaginaar-uuringud ja seejärel viiakse läbi valu põhjuse ravi. Kui valu on oma intensiivsuse või kestuse tõttu põhjustanud funktsioonihäireid (töövõimetus, puue) või meeleolu häireid (depressioon), siis valu põhjustanud kahjustuse ravi on piisav selleks, et funktsioon taastada ja meeleolu normaliseerida. Kartesiaanlikus mudelis on koe kahjustus ainus, mida tuleb diagnoosida ja ravida. Ülejäänu terveneb koos sellega.

Kartesiaanliku mudeli kriitika

Waddell’i arvates on kartesiaanlik mudel kasutusel ka kaasaja klinitsistide poolt. Ta väidab, et valu põhjustanud kahjustust on praktiliselt võimatu avastada, välja arvatud vähem kui 10% juhtudest, mis siaatika korral on tingitud peamiselt diski kahjustusest. Enamikel juhtudel ei ole leidnud tõendust, et tüüpilised valuallikad (lülivahekettad, lülide tagumised liigesed) vastutaksid valu tekke eest. Ka kliinilised testid ja imaginaar-uuringud ei ole kaasa aidanud valu põhjuste selgitamisele.

Teiselt poolt on üldteada, et erinevad patsiendid, kellel on sama kahjustus, võivad tunda seljavalu, mis on tüübilt ja intensiivsuselt erinev. On ilmnenud ka, et vertebraal-kahjustusega patsientidest teatud osa valu ei kannata. Seega, valu ei ole võimalik mõõta patsiendi tunnetest sõltumatult. Kroonilisel valul on risk muutuda koe kahjustusest sõltumatuks ja areneda vastavalt oma loomusele, muutudes nn. «valu-haiguseks».

Waddell järeldas, et kartesiaanlik mudel ei toimi ja on kahjulik, sest viib ülemäärastele kulutustele, mida nõuavad arsti konsultatsioonid, imaginaar-uuringud, ravimid ja kasutud kirurgilised sekkumised, mis pealegi ei takista ägeda valu üleminekut kroonilisse faasi. Waddell pakkus välja kompleksema seljavalu käsitluse, nimetades seda bio-psühho-sotsiaalseks mudeliks.

II SELJAVALU BIPOLAARNE KÄSITLUS ehk BIO-PSÜHHO-SOTSIAALNE MUDEL

Waddell’i seljavalu käsitlus

• Algne seljavalu pärineb rohkem pehmete kudede funktsioonihäiretest (lihased, aponeuroosid) kui diski või seljalülide tagumiste liigeste (fasett-liigeste) kahjustustest.
  
• Lülisamba mobiil-segmendil ei ole tõsist rolli seljavalude tekkes.
  
• Segmentaalne funktsioonihäire ilma anatoomilise kahjustuseta ei ole vastutav ägeda seljavalu tekke eest.
  
• Lülisamba segmentaalne talitlushäire võib paraneda iseeneslikult (spontaanne korrektsioon), kuid võib areneda ka krooniliseks valuseisundiks.
  
• Kui seljavalu on muutunud krooniliseks, siis vähemal määral valu enda pärast ja peamiselt psühholoogiliste ja sotsiaalsete faktorite tõttu, mis toetavad seljavalu püsimist.

Waddell’i järgi ei ole seljavalu muud kui lihtne närvikoe mõjutamise avaldus. Seejuures ajajooksul muudab valu kesknärvisüsteemi sensitiivsete teede talitlust. Näiteks seljaaju tagumiste juurte sünapsid võivad prolifereeruda, mille tagajärjel ilmneb perifeerne ülitundlikkus ja valu võivad põhjustada isegi kahjutud ärritajad. Kuna kõrgemal, aju tasandil, on motoorsed ja emostsionaalsed notsiseptiivsed mõjud tihedalt seotud, siis toob see kaasa kroonilise valuseisundi kujunemise.

Psühholoogilised ja sotsiaalsed mõjud ning krooniline seljavalu

Waddell’i arvates sekkuvad ägeda seljavalu üleminekul kroonilisse faasi indiviidi mentaalne struktuur (vaimne, hingeline, psüühiline) ja teatud sotsiaalsed faktorid, mille roll on hästi teada ootamatult ilmuvate seljavalu hoogude korral, kuid vähem krooniliste seljavalude tekkes. Sellisteks isiklikeks mõjuriteks on:

Waddell peab vajalikuks pöörata tähelepanu sellele kahjulikule mõjule, mida ta nimetab patsientide väär-uskumusteks, mida võib suurendada ka arsti kõne. Selles suhtes on kahjulikud mõned radioloogilised diagnoosid nagu «artroos» või «degeneratsioon» ja väide, et seljavalu on tunnistajaks tõsisele kahjustusele ning igasugune tegevus on vaja peatada, kuni olukord paraneb.

Kokkuvõtlikult - Waddell tutvustab kroonilist seljavalu kui ebasoodsat olukorda, milles inimene on kannatuse seisundis, seejuures valu kvantiteeti on raske määratleda. Füüsilise kahjustusega seotud seljavalu võib lõpuks viia töövõimetuse kujunemisele, mille sotsiaalne hind on määratu. Kuid teatud patsiendid arendavad välja vastupidise strateegia ning võtavad valu ja tööga toimetulemise enda kanda. Selline positiivne hoiak – elada oma valuga parimal võimalikul moel, tuleks võtta kõikidel teistel patsientidel. Waddell’i jaoks on see õige viis kroonilise haigusseisundi ennetamiseks.

Järeldused Waddell’i seljavalu käsitlusest

Vastavalt sellele mudelile võib igasugune vertebraalne valu viia lõpuks töövõimetusele. Arsti roll ennetustöös on selgelt määratletud: arst peab kõigepealt läbi viima «sorteerimis-operatsiooni», jaotades seljavaluga haiged kolme gruppi : 1) need, kellel on lihtsalt seljavalu, 2) need, kellel on närvijuure valu, 3) need, kellel on häire-tunnused.
Dr. Waddell keskendub esimesele grupile (lihtsalt seljavalu), kelle hulgas ta peab vajalikuks üles leida need isikud, kellel on risk kroonilise seljavalu kujunemiseks ja soovitab nende jaoks välja arendada psühholoogilise abi. Need, kellel ei ole riski kroonilisusele, soovitab ta saata ravile üldarstide, osteopaatide, kiropraktikute või kinesioterapeutide juurde. Kuna «riski-vabadel» patsientidel ei ole kahjustust vaid ainult «funktsioonihäire», siis Waddell peab nende jaoks piisavaks raviks sooja-külma protseduure ja mõningaid ravimeid.

Waddell’i arvates tuleks selliseid patsiente julgustada arsti juurde minekust loobuma, sest arsti sekkumine on kasutu ja kulukas. Ka radiograafilisi uuringuid ei soovita ta teha, sest need maksavad palju ja ei ole huvipakkuvad. Infiltratsioonravi, vööde ja korsettide kasutamine tema arvates ei aita. Sellistele patsientidele soovitab ta «äärmisel juhul» valu ja põletikuvastaseid (AINS)ravimeid ning manipulatsioonravi, mis «natuke» olukorda parandavad.

Riski-patsientide määratlemine seljahaigete seas

Peamised tunnused, mis viitavad kroonilise seljavalu võimalikule kujunemisele Waddell’i järgi: 1) valu püsimine 4-6 nädalat, eriti juhtudel, kui kaasneb ka töö katkestus ja 2) psühholoogilised tunnused ehk «kollased lipud». Waddell soovitab psühholoogilisi tunnuseid hinnata selleks otstarbeks mõeldud küsimustiku abil või süvendatud konsultatsiooni käigus.

Arsti kohustused seoses riski-patsientidega  

1-Waddell soovitab patsiendi veendumuste korrastamiseks teha talle selgitustööd ja edastada
«positiivne» sõnum tema haigusseisundi kohta: « Väikse valu püsimine on normaalne », «Pikaajaline töövõimetuslehel viibimine teeb töö jätkamise raskemaks » jne. Patsiendilt tuleks küsida, kas tal on olnud võimalik sellel nädalal rohkem tegutseda, mitte - kui tugev on tema seljavalu jne.

2- Waddell peab oluliseks, et patsient end liigutaks ja lihaseid arendaks. Selleks võiks perearst soovitada füüsilist aktiivsust vähemalt 30 minutit iga päev (käimine, ujumine, jalgrattasõit, seljalihaste harjutused). Kuid selliste raviviiside efektiivsust loeb Waddell nõrgaks.

3- Waddell’i seljavalu käsitluses lükatakse ümber rollid: arst on see, kes kõike ootab patsiendilt, mitte vastupidi:

Waddell’i väited kroonilise seljavalu kujunemise kohta on vähe tõestatud ja ebaveenvad, sest nagu diski patoloogia, nii ei ole ka tema muud kliiniliste uuringute tunnused täpselt määratletud: 1) puudub patsiendi soodne positsioon uuringu läbiviimisel, 2) manuaalsed testid on sooritatud ebatäpselt, 3) haigustunnused on vastuolus traditsioonilise osteopaatia mõistetega (trofödeem, müofastsiaalsed tunnused, liigeste liikumisulatuse piiratus, fibrosiit jne.). Waddell väidab, et «traditsiooniline uuring tavalise seljavalu allika anatoomilise asukoha kindlaks määramisel on sobimatu, kuna see on läbikukkunud ». Kuid see on vaid tema arvamus.

Ägeda seljavalu üleminek kroonilisse faasi

Psühholoogilised ja sotsiaalsed tegurid mängivad olulist rolli ägeda seljavalu üleminekul kroonilisse faasi, eriti kui see puudutab rasket kroonilist lumbalgiat - termin, mis on täpsem kui «krooniline lumbalgia», mis on liiga üldine mõiste ja hõlmab nii kerged vormid, mida saab ravida, kui ka palju raskemad vormid. Kroonilise lumbalgia vorm on kallis sotsiaalsete kulutuste mõttes, kuid seda ei esine väga sageli kvantitatiivses mõttes: kõige enam 5-10% lumbalgiatest. Wadell ei ole tõestanud, et psühholoogilise vastutuse võtmine riski-patsientide eest võiks vältida seljahaiguse arengut raske kroonilise vormi suunas. Meie arvamus on, et on olemas teised kroonilisuse faktorid, nagu põletik, mida ei tohiks tähelepanuta jätta, kuna see on ravitav.

Põletik – üks kroonilisuse tegureid

Vale on arvata, et tavalised vertebraalsed valud on alati mehaanilised. Patsientide jälgimine on õpetanud järgmiseid fakte: nii infiltratsioonidena kui suu kaudu manustamisel on põletikuvastane (AINS) ja mõnikord ka kortiko-teraapia efektiivsus tõestanud, et paljusid valuseisundeid on ülal hoidnud põletikunähud. Põletik on ka üks põhjustest, mis soodustab ägeda valu üleminekut krooniliseks. Mehaanilised kahjustused (enamuses diskaalsed), mis vastutavad ägedate valude tekke eest, omavad loomulikku tendentsi armistuda, mille tagajärjeks on kliiniline tervenemine.

Tavaliste kliiniliste tunnuste ja sümptomite korral võib lühike suukaudne kortikoteraapia leevendada patsientide seljavalu valikuliselt. Vastavalt juhtumile kehtib sama infiltratsioonravi kohta ( epiduraalsed, foraminaalsed, sakro-iliakaalsed ja seljalülide tagumiste liigeste piirkonda).

On võimalik hinnata, et põletik on sedavõrd krooniline kuivõrd 1) põletikku toetab mobiilsegmendi tõsine anatoomiline kahjustus, 2) põletik asub halvasti vaskuleeritud tsoonis ja on vähe juurdepääsetav ravimitele, 3) põletik on äge, tugev ja pingne. Arstipraktikas on eelkõige oluline leida kroonilise valu ja põletiku kliinilised tunnused ja pakkuda selleks kohandatud ravi, enne kui süüdistada psühholoogilisi faktoreid.

Põletiku tunnused kroonilise seljavaluga patsientidel

1.Valud esinevad öösel. Ärgates on keha kange. Valu väheneb päeva jooksul. Hommikune ärkamine on nagu vastus küsimusele : «Milline on Teie päeva kõige halvem hetk?»
2.Valu ilmub spontaanselt, väljaspool igasugust traumaatilist põhjust.
3.Põletikuvastane ravi (AINS) mõjub soodsalt.

Kroonilise seljavalu teised põhjused

Põletik ei ole kroonilise seljavalu ainus põhjus. Põhjuseks võivad olla veel :

1-mobiilsegmendi teatud orgaanilised kahjustused, mis ei armistu eeldatava aja jooksul ja on tundetud põletikuvastasele ravile. Need on: 1) tõsised diskopaatiad, 2) segmentaalne instabiilsus, 3) spondülolistees, 4) stenoos.
2-tõsine anatoomiline kahjustus.
3-fibromüalgia või varjatud depressioon: seisundid, mida vertebraalpatoloogia konsultatsioonidel kohtab sageli ja mis alluvad hästi ravile tritsükliliste antidepressantidega.

III SELJAVALU KÄSITLUS Dr. J.Y. MAIGNE JÄRGI: SELJAVALU KOLM RINGI

Waddell’i seljavalu käsitluses on rõhk asetatud vertebraalpatoloogiale kui levinud probleemile: skemaatilistes arvudes 10% seljavalu-patsientide ravikulud moodustavad 75% tervishoiu üldkuludest.

Kahjuks ei ole Waddell’i käsitlust võimalik kasutada arsti igapäeva-praksises, sest teatud patsientidel on vaja leida seljavalu orgaaniline vertebrogeenne põhjus. J.Y. Maigne pakub selleks seljavalu kolme-suunalise käsitluse, mis on palju sobivam kliinilise reaalsusega. Üldistatult vastab see küsimusele: «Mida teha seljavalu-patsiendi esmase vastuvõtu ajal?» Klassikaliselt tuleks esmane vastuvõtt pühendada häiretunnuste otsimisele («punased lipud»), mis on olemas vähemalt 1%-l patsientidest. Selline otsimine on hädavajalik, kuid see jätab 99% patsientidest lahenduseta.

Waddell lisab «kollased lipud» ehk psühho-sotsiaalsed riskifaktorid. Oletame, et need on märkimisväärselt olemas 10-20% patsientidest. Sel juhul jääb lahenduseta 80% seljavalu juhtumeid.

J.Y. Maigne seljavalu käsitlus võimaldab arstil klassifitseerida patsient ühte kolmest esitatud grupist (ringist), et otsustada, millist tüüpi ravi patsiendile määrata. See ei takista arvestamast Waddell’i soovitustega, sest kõik seljavalud ei ole pärit lülisambast (vertebrogeensed).

I Seljavalude esimene ring: vertebrogeensed seljavalud

Enamus seljavaludest on ägedad või kroonilised ja pärinevad lülisamba teatud osast: mobiil-segmendist, diskidest või tagumistest liigestest (fasett-liigestest). Oluline on, et lülisamba-päritoluga seljavalusid iseloomustab «orgaaniline loogika»:

1.seljavalu topograafia on lokaalne ja hästi määratletav ning vastab anatoomilisele põhjusele,
2.seljavalu on ebapüsiv ja võib saada lahenduse või süveneda asendi tõttu ja päeva eri perioodidest sõltuvalt, mille järgi võib ühtlasi määratleda seljavalu võimalikke põhjuseid :

Spetsiifilised raviliigid, mis annavad lülisamba päritoluga seljavaludele positiivse vastuse:

Vertebraalse komponendiga seljavalude sagedasemad põhjused (v.a. radikulalgiad)

1.diskaalne nihestus
2.diski-sisene põletik
3.diski puudulikkus
4.destruktiivne diskopaatia
5.instabiliteet
6.tagumiste liigeste (fasett-liigeste) sündroom
7.torako-lumbaal sündroom
8.spondülolistees
9.sakro-iliakaal sündroom

II Seljavalude teine ring: valu juhteteede düsfunktsioon

Teatud väike osa patsiente kannatavad seljavalu, mis ei vasta «orgaanilisele loogikale» eriti kahes peamises punktis : 1) Valu topograafia on difuusne, 2) Valu jääb püsivaks, miski ei leevenda neid valusid. Need kaks punkti tuletavad meelde, et valu on «mitte-orgaaniline» ja see komponent on valu püsimisel domineeriv.

Tähelepanu tuleb pöörata ka teistele elementidele:

1.Vastuse puudumine tavalistele ravimeetoditele (manipulatsioonid, põletikuravi, harjutusravi),
2.Võimatu on leida sellist vertebraalset anomaaliat, mis valu eest vastutaks,
3.Valud esinevad rohkem kaela ja rinna piirkonnas kui nimme-lülisamba tasandil,
4.Patsiendi uni on sageli häiritud ja esineb varjatud depressiivne seisund,
5.Sellist tüüpi valu esineb sagedamini naistel, harvem meestel.

Sellelaadsete valude tavaline põhjus on valu juhteteede düsfunktsioon, nagu see esineb fibromüalgia ja varjatud depressiooni või teatud neurootilise käitumisviisi (rahutus, stress) puhul. Sellise seljavalu puhul mõjuvad efektiivselt tritsüklilised antidepressandid, eriti esmasel juhtumil. See ravi on ühtlasi diagnostiline test. Vahel peab kasutama ka tõelisi antidepressante. Kergematel juhtudel on piisav rahustav/julgustav arsti konsultatsioon.

III Seljavalu kolmas ring: domineeriv psühho-sotsiaalne komponent

Väike arv seljavaludega patsientidest ei kuulu kumbagi eelmainitud kategooriasse. See puudutab seljavalusid, mis on suhteliselt lokaalsed, kuid lootusetult kroonilised. Tavaliselt on need kas nimmevalud, nimme-siaatika valud, harvem kaelavalud. Nendel patsientidel puudub täielikult «orgaaniline loogika». Valu on püsiv. Miski ei leevenda valu, välja arvata mõned valuvabad päevad, kuid seejärel ilmub valu kindlasti uuesti. Vaatamata korduvatele uuringutele, ei ole võimalik leida ühtegi valu eest vastutavat vertebraalset kahjustust. Sageli kaasneb psühho-sotsiaalne komponent: